D O T A Z N Í K
k žiadosti o pridelenie mestského nájomného bytu v Meste Levoča (ďalej len „žiadosť“)
Meno a priezvisko: ...................................................... rod.: ............................. dátum nar.: ....................
Adresa trvalého pobytu: .............................................................................................................................
Bytové pomery: 
Adresa nehnuteľnosti, kde momentálne bývate: ........................................................................................ 
Popis nehnuteľnosti, kde momentálne bývate (napr. 3-izbový byt, 2-podlažný rodinný dom, atď.): 
....................................................................................................................................................................
Počet Vami obývaných izieb: ........................Počet osôb žijúcich v spoločnej domácnosti: ....................
Meno vlastníka nehnuteľnosti, kde momentálne bývate: ..........................................................................
Vzťah k vlastníkovi nehnuteľnosti (rodičia, blízki príbuzní, FO/PO, kt. nehnuteľnosť prenajíma, iné): 
....................................................................................................................................................................
Menný zoznam všetkých budúcich užívateľov, ktorí budú s Vami bývať v pridelenom byte:
   Meno a priezvisko:                          Dátum narodenia:                      Príbuzenský vzťah  k žiadateľovi:   
1. ...............................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................................................
(ak nepostačuje, doplňte menný zoznam prílohou!)

Majetkové pomery žiadateľa : (odpovedajte áno/nie)
Vlastníte byt? ......... Dom? ......... Celoročne obývateľnú chatu? ......... Ste stavebníkom nehnuteľnosti? .........  Ste spoluvlastníkom takých nehnuteľností? ..........
Iné údaje k žiadosti:
Požadujem .......... izbový byt, v prípade nedostatku bytov požadovanej veľkosti žiadam o pridelenie ............. izbového bytu. O ....... izbový byt nemám záujem ! 

Prehlásenie:
Čestne prehlasujem, že údaje uvedené v dotazníku sú pravdivé, ani ja, ani môj/moja manžel(ka), priateľ(ka) nie som/je vlastníkom bytu, rodinného domu alebo celoročne obývateľnej chaty, príp. spoluvlastníkom uvedených nehnuteľností, resp. ich stavebníkom. Všetky osobné údaje v žiadosti a v tomto dotazníku poskytujem na účel pridelenia mestského nájomného bytu na obdobie dvoch rokov od zaprotokolovania mojej žiadosti v evidencii pošty Mestského úradu v Levoči ( ďalej len „MsÚ“).
Súhlas sa poskytuje v súlade so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v z.n.p..    

................................                                                                       ..........................................
   Dátum vyplnenia                                                                                               Podpis žiadateľa

Prílohy:
1. Potvrdenie o zamestnaní a zárobku, o podnikateľskej činnosti, príjmoch na základe rozhodnutia o priznaní dávok sociálneho zabezpečenia, štátnych sociálnych dávok a iných príjmov

a)Žiadateľ (ka): .........................................................................................................................................  
Zamestnávateľ- zamestnanie: ...................................................................................................................
Žiadateľ(ka) je/ nie je  vo výpovednej dobe, je zamestnaný/á na dobu určitú/ neurčitú, pracovný pomer vznikol dňa .................. (dátum).  
Priemerný čistý mesačný zárobok v čase podania žiadosti .............. eur.
Priemerný čistý mesačný zárobok za predchádzajúci kalendárny rok .............. eur. 

                                                                                    ........................................................................
                                                                                          pečiatka a podpis zamestnávateľa

b) Spoločne posudzované osoby: ........................................................................................................
Zamestnávateľ- zamestnanie ..........................................................................................................
Spoločne posudzovaná osoba je/ nie je vo výpovednej dobe, je zamestnaný/á na dobu určitú/ neurčitú, pracovný pomer vznikol dňa ............. (dátum).  
Priemerný čistý mesačný zárobok v čase podania žiadosti .............. eur
Priemerný čistý mesačný zárobok za predchádzajúci kalendárny rok .............. eur 

                                                                                ........................................................................
                                                                                          pečiatka a podpis zamestnávateľa

c) Ak ste nezamestnaný/á  príp. dôchodca dokladujte: ( Rozhodnutie Sociálnej poisťovne o priznaní dôchodku a jeho výške, Rozhodnutie Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny o priznaní dávky v nezamestnanosti a jej výške, Rozhodnutie Úradu práce sociálnych vecí a rodiny o priznaní štátnych sociálnych dávok a pod.)

2. Záväzky voči Mestu Levoča
a) Mesto Levoča- Finančné odd. MsÚ potvrdzuje, že v mieste trvalého pobytu žiadateľa neeviduje/eviduje vo výške .............. eur nedoplatky na dani z nehnuteľnosti, na poplatku za vývoz TKO, za psa, iné vo výške ............. eur.

                                                                                   ..........................................................................
                                                                                                   pečiatka a podpis 

b) Mesto Levoča- Odd. majetkové MsÚ (správca bytov) potvrdzuje, že v mieste trvalého pobytu žiadateľa neeviduje/eviduje nedoplatok na nájomnom a službách spojených s užívaním bytu vo výške ................. eur.  

                                                                                   ..........................................................................
                                                                                                  pečiatka a podpis 
POUČENIE: 
Je potrebné odpovedať na všetky otázky a vyplniť všetky časti v dotazníku. Dôvody žiadosti o pridelenie bytu je potrebné dokladovať písomne.
Dotazník k už podanej žiadosti je potrebné doručiť na MsÚ do 15 dní od jeho prevzatia, inak žiadosť nebude zaradená do evidencie žiadateľov o pridelenie mestského nájomného bytu(ďalej len „evidencie). Akékoľvek zmeny údajov uvedených v žiadosti, resp. dotazníku je potrebné písomne oznámiť MsÚ, Odd. majetkovému do 15 dní. Ak ani po výzve Odd. majetkového nebude dotazník riadne vyplnený a doručený do podateľne MsÚ, žiadosť nebude zaradená do evidencie, resp. z nej bude vyradená.
V prípade, že dotazník bude riadne vyplnený (datovaný, podpísaný, bude dokladovaný príjem) a žiadateľ bude spĺňať podmienky uvedené v platnom Všeobecne záväznom nariadení mesta o prideľovaní mestských nájomných bytov  v znení neskorších predpisov (ďalej len „VZN“) jeho žiadosť bude zaradená do evidencie. Skutočnosť, či je žiadosť v evidencií vedená, si možno overiť osobne na MsÚ Levoča, Odd. majetkové, 2. posch., č. dv. 2. Žiadosť je v evidencii vedená počas dvoch rokov od jej zaprotokolovania v evidencii pošty, žiadateľ je povinný bez vyzvania žiadosť aktualizovať. Ak tak neurobí, žiadosť bude z evidencie vyradená bez ďalšieho písomného oznámenia.