.....................................................................................................................................................
(Meno a adresa žiadateľa, tel. kontakt)

Mesto Levoča
Odd. IČ,ÚP a ŽP, SÚ
Námestie Majstra Pavla 4
Levoča

Vec
Vydanie súhlasu na užívanie malého zdroja znečisťovania ovzdušia
- žiadosť

V súlade s § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o vzduší v znení neskorších predpisov, žiadam o súhlas k užívaniu malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO).

1.	Meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka:

	................................................................................................................................................

2.	Miesto stavby (adresa), druh (stavby), pri novostavbách parcelné číslo pozemku a katastrálne územie: 

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

3.	Typ inštalovaného MZZO (kotol, krb, kachle):

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

4.  Inštalovaný tepelný výkon MZZO v kW a druh paliva:

     ................................................................................................................................................

     ................................................................................................................................................

5.  Vykonané zmeny oproti súhlasu na stavbu MZZO (napr. zmena typu, umiestnenia, počtu,          povoleného výkonu, systému odvádzania spalín)

     ................................................................................................................................................

     ................................................................................................................................................

     ................................................................................................................................................

V Levoči, dňa ..............................

	.........................................
	podpis žiadateľa

Prílohy:
- kópia závazného stanoviska na povolenie stavby MZZO
- doklad o preukázaní posudzovania zhody od zariadenia (certifikát)
- správa o odbornej prehliadke a skúške plyn. zariadenia
- revízna správa o preskúšaní komína (krb)
- splnomocnenie (pokiaľ žiadateľ nie je aj vlastník nehnuteľnosti)