.....................................................................................................................................................
(Meno a adresa žiadateľa, tel. kontakt)

Mesto Levoča
Odd. IČ,ÚP a ŽP, SÚ
Námestie Majstra Pavla 4
Levoča

Vec
Vydanie súhlasu na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia
- žiadosť

V súlade s § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o vzduší v znení neskorších predpisov, žiadam o súhlas k povoleniu stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia.

1.	Meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka:

	................................................................................................................................................

2.	Miesto stavby (adresa), druh (stavby), pri novostavbách parcelné číslo pozemku a katastrálne územie: 

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

3.	Špecifikácia zdroja (ov), (kotlov, krbov), ich počet a množstvo:

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

V Levoči, dňa ..............................

	.........................................
	podpis žiadateľa

Administratívny úkon: vydávané k stavebnému povoleniu

Prílohy
- situácia stavby a projektová dokumentácia (časť vykurovanie a architektúra)
- splnomocnenie (pokiaľ žiadateľ nie je aj vlastník nehnuteľnosti)